Tusindvis af medicinfejl koster menneskeliv – og langt fra alle bliver registreret

15. 12. 2021 På hospitalsgangene i Region Hovedstaden får patienter forkert medicin af pressede sygeplejersker. I værste tilfælde dør patienterne. Det viser tal fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Samtidig fortæller sygeplejerskerne selv, at der findes et stort mørketal for registrering af medicinfejl. Enten har vi for travlt eller vil ikke ’stikke’ en kollega, lyder forklaringerne, der er bakket op af en undersøgelse fra Dansk Sygeplejeråd. Af Anders Reinholdt Jonssen & David Essenbæk Jakobsen

- Jeg satte mig bare ned og begyndte at græde. Jeg kunne slet ikke se mine patienter i øjnene og blev nødt til at få tidligere fri.

Sådan fortæller 30-årige Simone Niebuhr til TV 2 Lorry. Hun er sygeplejerske på Rigshospitalet og er en af mange sygeplejersker, der har begået en medicinfejl på et af sygehusene i Region Hovedstaden.

Selv føler Simone Niebuhr, at det både er tabubelagt og fyldt med skam at begå en medicinfejl.

En fejl, der skal registreres som en såkaldt utilsigtet hændelse eller i daglig tale en UTH i Styrelsen for Patientsikkerhed.

- Jeg fik byttet om på medicinen til to patienter, så de hver især fik det forkerte drop, siger Simone Niebuhr til TV 2 Lorry.

Hendes kollega opdagede efter et stykke tid fejlen, og der blev iværksat overvågning til de to patienter.

_DSC1538

Ingen af dem kom noget til ved fejlen, som blev registreret som en utilsigtet hændelse.

Dem har der i flere år været mange af. Og i første halvår af 2021 har der i Region Hovedstaden været registreret 1.870 medicinfejl alene på hospitalerne. Det viser nye tal fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Af de 1.870 medicinfejl skete der i samlet 564 tilfælde skade på patienterne i enten mild, moderat eller alvorlig grad.

Det er dog langt fra alle medicinfejl, der bliver registreret, og derfor kan det reelle tal være meget højere.

I den seneste analyse af mørketallet for utilsigtede hændelser fra Dansk Sygeplejeråd, som er fra 2019 og foretaget blandt 2.067 sygeplejersker, svarede 54 procent af sygeplejerskerne i regionerne, at de har forårsaget en såkaldt utilsigtet hændelse. Det var dog kun to ud af tre, der rapporterede fejlen til Styrelsen for Patientsikkerhed.

De, der ikke rapporterede hændelsen, begrundede det oftest med, der ikke var tid, mens én procent fik at vide, de ikke måtte rapportere hændelsen. Tre procent var bange for sanktioner.

I perioden fra januar 2018 til juni 2021 har der i alt været 13.665 indrapporterede medicinfejl fra Region Hovedstaden til Styrelsen for patientsikkerhed. Det reelle tal for medicinfejl er dog langt højere.
I perioden fra januar 2018 til juni 2021 har der i alt været 13.665 indrapporterede medicinfejl fra Region Hovedstaden til Styrelsen for patientsikkerhed. Det reelle tal for medicinfejl er dog langt højere.

UTH-ordning som sanktionsfrit læringsrum

Men der skal ikke være noget at frygte, når en utilsigtet hændelse indrapporteres. Det er et læringsværktøj for sundhedspersonale og myndigheder, hvor man ikke skal frygte for konsekvenserne ved at indberette hændelser.

Det fortæller Torsten Larsen, der er sektionsleder i Vidensformidling og Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed.

- UTH-ordningen fungerer i det danske sundhedsvæsen, så vi kan rapportere forebyggelige fejl. Så vi efterfølgende kan lære af dem, forebygge dem og forhindre, at hændelsen igen sker for andre patienter, siger Torsten Larsen til TV 2 Lorry.

Da formålet med ordningen er, at UTH'erne er ment som et læringsredskab, hvor det er indholdet af rapporteringerne, der er væsentligt, så mener Styrelsen for Patientsikkerhed heller ikke at UTH-ordningen kan anvendes statistisk.

- Dermed ikke sagt, at de ikke har en stor nytte, for det har det. Det er bare ikke til statistisk anvendelige formål og for at se udviklingen over tid, siger Torsten Larsen.

Han oplyser dog, at Styrelsen for Patientsikkerhed, kommunerne og regionerne er i gang med modernisere systemet, herunder hvordan nøgletal for rapporteringen kan anvendes bedre. Dog må det ikke ske på bekostning af UTH'er som et læringsredskab.

- For så risikerer man at fokusere på at nedbringe antallet af UTH’er, fremfor at lære af dem, siger Torsten Larsen.

Han oplyser at Styrelsen for Patientsikkerhed arbejder på, at fokusere mere på de hændelser, hvor der kan være en alvorlig risiko for patientsikkerheden med henblik på at lære af dem. Samtidig betyder moderniseringen af ordningen, at sundhedspersonalet selv skal vurdere fremover om mindre alvorlige UTH'er skal rapporteres.

I perioden januar 2018 til juni 2021 har der i gennemsnit været indrapporteret 1952 medicinfejl per halvår. Af dem har 653 ført til skade i enten mild, moderat eller alvorlig grad, mens 1,8 patient på hospitalerne i Region Hovedstaden i gennemsnit er død som følge af en medicinfejl hvert halve år.
I perioden januar 2018 til juni 2021 har der i gennemsnit været indrapporteret 1952 medicinfejl per halvår. Af dem har 653 ført til skade i enten mild, moderat eller alvorlig grad, mens 1,8 patient på hospitalerne i Region Hovedstaden i gennemsnit er død som følge af en medicinfejl hvert halve år.

Pressede sygeplejersker som baggrund for medicinfejl

TV 2 Lorry har i alt talt med seks sygeplejersker, der alle bekræfter, der foregår medicinfejl i hobetal uden at blive registreret i UTH-ordningen. Det er dog kun én af dem, der har lyst til at stå frem. Resten føler, det er et tabubelagt emne, eller også er de nervøse for repressalier.

Det er Simone Niebuhr dog ikke. Hun mener nemlig, det er så væsentligt et problem i sundhedssektoren, at man bliver nødt til at tale om det.

- Jeg følte, jeg havde fejlet helt vildt og var en dårlig sygeplejerske. Og selvom mine kollegaer trøstede mig og sagde, det skete for mange, så følte jeg, det bare var mig. Jeg blev usikker på mig selv i lang tid. Det kan vi alle komme til, men det er vigtigt at tale om, så man kan komme videre og lære af fejlene, siger hun til TV 2 Lorry.

Hun tror, at fejlene opstår som følge af personalemangel og travlhed, og så tror hun også, det for mange kan være svært at ’stikke’ en kollega, når man på et senere tidspunkt opdager, at en kollega har begået en fejl.

- Vi føler os pressede til at være hurtige, og så er det, at fejlene opstår, siger Simone Niebuhr.

- Jeg følte, jeg havde fejlet helt vildt og var en dårlig sygeplejerske, siger Simone Niebuhr
- Jeg følte, jeg havde fejlet helt vildt og var en dårlig sygeplejerske, siger Simone Niebuhr

Den antagelse bliver bakket op af en anden undersøgelse fra Dansk Sygeplejeråd blandt 1.819 sygeplejersker fra september og oktober i 2021.

Her angiver 31 procent af de regionalt ansatte sygeplejersker, at travlhed eller underbemanding den seneste måned har været medvirkende årsag til, at en patients tilstand blev forværret, mens 16 procent vurderede, at travlhed eller underbemanding har været medvirkende årsag til, at der opstod en decideret livstruende situation for en patient.

- Det handler om dårlige normeringer og dårlige arbejdsvilkår for sygeplejerskerne. Vi løber stærkere og har ikke tid til at løse opgaverne, og det går jo blandt andet ud over medicinopgaverne, fortæller Harun Demirtas til TV 2 Lorry.

Han er kredsnæstformand for Dansk Sygeplejeråd i hovedstadsområdet og taler jævnligt med medlemmer om problematikken.

- De har ikke tid til at sætte sig ind i medicinen, eller når de doserer medicinen, er der mange klokker, der ringer, så sygeplejerskerne lige pludselig skal løbe hurtigere. Vi skal sikre en ro og god arbejdshåndtering omkring medicinen fremadrettet, siger Harun Demirtas.

Medicin har været et af patientsikkerhedens dark spots i årevis

Dansk Selskab for Patientsikkerhed er en selvstændig organisation, som arbejder for at fremme patientsikkerheden i det danske sundhedsvæsen, og her kender direktør, Inge Kristensen, i dén grad til problemet med medicinfejl.

- Medicin har været et af patientsikkerhedens dark spots i årevis. Vi arbejder kontinuerligt på at få knækket den nød og få reduceret antallet af fejlmedicineringer. Men det, det handler om, er at få reduceret de alvorlige fejlmedicineringer – de medicinfejl, som kræver, der er en læge inde over. Det vil sige, at medicinfejlen har haft en sådan karakter, at det kunne medføre en indlæggelse, behandling eller det, der er værre, siger Inge Kristensen til TV 2 Lorry.

Men også her kan der være mørketal. Ifølge Simone Niebuhr er der nemlig medicinfejl, der bliver klassificeret som en fejl, hvor der ingen skade er sket, selvom der er sket skade.

- Det er jo os selv, der indberetter. Derfor kan jeg heller ikke lade være med at tænke på, hvor meget sikkerhed, der er i det her, for når man selv har begået en fejl og selv skal vurdere, hvad det har af effekt, så er det svært, for på en eller anden måde har det jo altid en effekt. Alligevel er min opfattelse, at medmindre der virkelig er sket noget alvorligt, så bliver det skrevet ned som om, der ikke er sket en skade, siger Simone Niebuhr.

For Simone Niebuhr har det langt fra været omkostningsfrit at lave en medicinfejl. Det har sat sig i hende.
For Simone Niebuhr har det langt fra været omkostningsfrit at lave en medicinfejl. Det har sat sig i hende.

Hun peger også på, at ro sandsynligvis vil være medvirkende til, at der fremadrettet vil blive begået færre fejl, og det mener man også i Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

- Vi ved, at vi bruger 15 procent af alle sundhedsvæsenets ressourcer på at håndtere fejl og skader. Hvis vi nu bare kunne reducere det med 5 procent, ville vi jo have en anden situation. Og vi kan samtidig se, at når man styrker arbejdsgangene ved eksempelvis at lave afskærmninger, når der skal doseres medicin, så er det et greb. Jo mere ro, jo bedre – og vi kan godt være bekymret for, om der er den tilstrækkelige ro lige nu, siger Inge Kristensen til TV 2 Lorry.

Region Hovedstaden vil benytte sig af nye faggrupper for at undgå fejl

Bekymret er Christoffer Buster Reinhardt (K), der er formand for Sundhedsudvalget i Region Hovedstaden også.

- Det er jo ikke det sundhedsvæsen, jeg eller nogen andre drømmer om, at vi har. Og det er helt forfærdeligt med medicinfejl, der fører til dødsfald. Når sygeplejersker er pressede og stressede viser tallene, der er større risiko for, at der opstår fejl. Derfor skal vi også gøre alt, hvad vi kan for at skaffe flere kolleger til de sygeplejersker, der er. Vi skal også se på, hvordan vi bruger flere forskellige faggrupper, så vi kan aflaste sygeplejerskerne, siger Christoffer Buster Reinhardt til TV 2 Lorry.

Han uddyber vigtigheden af, at sygeplejersker indberetter hændelserne, så man kan lære af fejlene og få skabt den fornødne ro til at minimere medicinfejl fremadrettet.

- Det nytter ikke noget at blive ved med at sige, vi skal hyre flere sygeplejersker, mens arbejdsløsheden er ikke eksisterende. Så kommer vi ingen vegne. Vi er nødt til at se på, hvordan vi eksempelvis kan bruge sosu’er, portører, farmaceuter og så videre på en meget bedre og mere effektiv måde, siger Christoffer Buster Reinhardt.

Et sundhedsvæsen i knæ