Tilsyn afslørede store problemer på plejehjem: "Det er meget bekymrende"

Plejehjemmet Attendo Udsigten i Græsted har modtaget påbud af Styrelsen for Patientsikkerhed, som har konstateret en lang række fejl og mangler.

Det fremgår af listen om påbud til behandlingssteder på styrelsens hjemmeside.

Et påbud er en juridisk sanktion, der pålægger et behandlingssted at opfylde visse patientsikkerhedsmæssige krav.

Styrelsen skriver i sin konklusion efter et tilsynsbesøg den 21. januar 2020, at rækken af fejl og mangler "samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden".

Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 30. oktober 2019 modtog en bekymringshenvendelse vedrørende sundheds- social- og plejefaglige forhold på stedet.

Ved tilsynet blev styrelsen blandt andet opmærksom på, at journalføringen var mangelfuld, at der ikke systematisk blev foretaget sygeplejefaglige vurderinger, og at der var problemer med medicinhåndteringen.

Det blev for eksempel konstateret, at der hos en patient var præparater med overskredet holdbarhedsdato, og der blev fundet kanyler og sprøjter med udløbet holdbarhedsdato.

Desuden fandt styrelsen i to ud af tre medicingennemgange, at mærkatet var fjernet på medicinbeholdere, så det ikke var muligt at kontrollere patient- og ordinationsoplysninger.

På baggrund af dette vurderer Styrelsen for Patientsikkerhed, at risikoen for fejlmedicinering og forveksling af beboernes medicin øges.

Intet overblik og patienters helbred

Derudover konstaterede styrelsen blandt andet, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler.

"I de tilfælde, hvor der var foretaget en sundhedsfaglig vurdering, manglede dokumentationen ofte for patienternes aktuelle og potentielle problemer og der var manglende beskrivelse af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering", skriver Styrelsen for Patientsikkerhed.

Samtidig kritiseres det, at der ved tilsynet ikke var en ens arbejdsgang i forhold til, hvordan en sundhedsfaglig journal skulle føres.

Observationer vedrørende de forskellige problemer og indsatser blev skrevet forskellige steder i journalen og uden relation til de konkrete sygeplejefaglige indsatser, de var en opfølgning på.

"Det var derfor vanskeligt at danne sig et overblik over patientens samlede helbredstilstand, og det var vanskeligt at følge konkrete pleje- og behandlingsforløb", skriver Styrelsen for Patientsikkerhed.

Ny ledelse inden påbud

Plejehjemmet Udsigten drives af firmaet Attendo. Direktør i Attendo Danmark, Søren Andersen, bekræfter påbuddet.

- Den slags tager vi yderst alvorligt - for det handler om de ældres ve og vel, og det går vi ikke på kompromis med. Derfor har vi har brugt det knap halve år siden tilsynet til at rette op på de påpegede forhold, siger Søren Andersen til TV 2 Lorry et skriftligt svar.

Direktøren fortæller, at man allerede inden tilsynet var opmærksom på, at der var brug for en række tiltag i forhold til arbejdet på Udsigten.

- Derfor var der allerede inden tilsynet skiftet ud i ledelsen til en erfaren ledelse med lang sygeplejefaglig baggrund, siger Søren Andersen.

Siden den nye ledelse trådte til, skal der være iværksat og foretaget en lang række forbedringer på Udsigten. Det tæller blandt andet, at man udelukkende bruger fastansat og uddannet personale - ingen vikarer.

Ligeledes bliver der hver uge foretaget stikprøver for at sikre korrekt medicinhåndtering - noget der har været et "skarpt fokusområde", skriver direktøren.

Plejehjemmet Udsigten består af 28 lejligheder.

"Meget bekymrende"

Det er anden gang på et halvt år, at et plejehjem, som Attendo driver får påbud. I februar var det friplejehjemmet Lærkevej i Fredrikssund Kommune, der fik et lignende påbud af Styrelsen for Patientsikkerhed.

Det er Gribskov Kommune, der har tilsynspligten med Attendo Udsigten Plejecenter.

Tidligere har Attendo også været hovedleverandør af hjemmeplejen i Gribskov Kommune, men den kontrakt blev opsagt i 2018. Det skete blandt andet efter et forløb, hvor kommunen havde givet to røde påbud til Attendo. Efter ophævelsen af kontrakten lød det fra Attendo, at Gribskov Kommune var en samarbejdspartner, der manglede fokus på kerneopgaven. 

Formand for social og sundhedsudvalget i Gribskov Kommune, Birgit Roswall (V), vil ikke rette kritik mod Attendo på baggrund af de tidligere sager. Hun indrømmer nemlig, at de også ser de tilsynsrapporter på de kommunale plejehjem.

- Men man kunne måske godt vove den påstand, at de må have at behov for at sikre deres kvalitet på de steder, som de drifter, lidt bedre, siger Birgit Roswall om Attendo til TV 2 Lorry.

Det er dog alligevel længe siden, hun har set så mange påbud, som plejehjemmet Udsigten har fået.

- Jeg synes godt nok, det er voldsomt. Det er mange fejl og mangler, der er hos dem. Det er helt sikkert meget bekymrende, siger Birgit Roswall.

Løbende opfølgning

Hun fortæller, at administrationen nu har stor fokus på den handleplan, der er lavet for et rette op på påbudene, og den bliver fulgt tæt.

Centerchef for Center for Social og Sundhed i Gribskov Kommune, Mette Bierbaum, skriver til TV 2 Lorry, at man vil bede Attendo om en status på den i gangsatte handleplan i indeværende uge.

- Attendo Udsigten har oplyst kommunen om, at handleplanen blandt andet omfatter undervisning, udfærdigelse af instrukser, sikker medicinhåndtering mv. Dernæst forventes der over sommeren at være løbende opfølgning med Attendo Udsigten, så det sikres at den igangværende genopretning når i mål, siger Mette Bierbaum sit skriftlige svar.

Ifølge Styrelsen For Patientsikkerhed kan et påbud først ophæves, når det kan dokumenteres, at de krav, der er stillet, er opfyldt.