Det er en fejl, som potentielt kan betyde, at patienter har taget mere eller mindre medicin, end de skulle.
I forbindelse med en revidering af Sundhedsplatformen har Region Hovedstaden opdaget en fejl.
Det står klart, efter regionen har set sig nødsaget til at udsende en pressemeddelelse om sagen.
Her konkluderer Region Hovedstaden, at der er sket fejl på en række recepter, når de er blevet fornyet af en hospitalslæge på et ambulatorium i forbindelse med en ændring af patientens medicinering.
- Min umiddelbare reaktion er en stor irritation. Det er noget, som jeg tænkte, der var styr på. Det viser sig, at den har været der meget længe, og ingen har været opmærksom på det, siger Svend Hartling, som er koncerndirektør i Region Hovedstaden, til TV 2 Lorry.
- Det er en fejl, som potentielt kan betyde, at patienter har taget mere eller mindre medicin, end de skulle, tilføjer han.
Fejlen har været tilstede på Herlev-Gentofte Hospitaler, siden de, som de første, tog Sundhedsplatformen i brug i den 21. maj 2016.
Siden er resten af hospitalerne i både Region Sjælland og Region Hovedstaden blevet koblet på systemet med den uopdagede fejl, som først er blevet rettet i dag.
Det betyder fejlen
Når en recept har været ændret af en hospitalslæge på et ambulatorium, er det ikke blevet rettet på den label, som apoteket sætter på medicinen.
Hvis en patient f.eks. fik at vide, at de nu skulle tage tre piller om dagen, og ikke fire som hidtil, har det ikke nødvendigvis fremgået af den label, som sidder på medicinpakningen, når den udleveres fra apoteket.
Bruger indrapporterede fejl
Region Hovedstaden og Region Sjælland har, siden de fik viden om fejlen, identificeret foreløbig 3.829 recept-fejl i løbet af de seneste seks måneder.
Men det var ikke hverken IT-folk eller superbrugere, der opdagede fejlen.
Istedet var det en snarrådig borger, som gennem IT's meldesystem 'Snow' indrapporterede fejlen.
- Den opdages på grund af en enkelt henvendelse, som siger, at labelen, der står på glasset, ikke følger med den seneste justering af medicinen, fortæller Svend Hartling.
Hvorfor opdagede I ikke selv fejlen?
- Formentlig fordi der ikke er nogen, der har reageret over, at der kommer til at stå noget på selve medicinglasset, at det ser forkert ud. Og så er der åbentbart ikke patienter nok, som har ringet ind og sagt, at der er fejl på glasset. Så det har ikke været synligt. Den har gemt sig i systemet, og det er vi ret irriteret over, siger koncerndirektøren.
Den opdages på grund af en enkelt henvendelse, som siger, at labelen, der står på glasset, ikke følger med den seneste justering af medicinen.
Konkret betyder fejlen, at patienter, ved en receptfornyelse fra ambulatoriet på hospitalet, kan have fået forkerte oplysninger om doseringen af lægemidlet på medicinpakningen.
I stedet har nogle patienter fået oplyst en dosering, der kun har været gældende på den tidligere og originale hospitalsrecept.
Regioner: Der kan være dobbelt så mange fejl
Nu vil regionerne gennemgå de recepter, hvor der er fejl på, for at sikre sig, at ingen patienter har lidt skade i forbindelse med fejlen.
- Vi tror og håber ikke, der dukker noget forkert og farligt op, men det undersøger vi nu, siger koncerndirektøren fra Region Hovedstaden.
I løbet af de seks måneder, hvor regionerne nu har tjekket ændringer i patienter udført i Sundhedsplatformen, er der blevet udstedt i alt 658.054 recepter.
Af dem har i alt 3.829 recepter været berørt af fejlen, hvilket svarer til 0,6 procent af de udstedte recepter.
Tallet kan dog vise sig at være meget højere, da regionerne indtil videre kun har set tilbage på sidste halvårs recepter, som er udskrevet og opdateret i regionernes ambulatiorier.
Vil det sige, at der potentielt er mange flere recepter, og dermed borgere, som kan være blevet berørt af fejlen?
- Vi forventer, at tallet er mindre for det første halvår, men der er potentielt omkring samme tal. Det forventer vi dog ikke, siger koncerndirektøren.
Selvfølgelig skal det være i orden. Jeg vil ikke bortforklare. Det er en fejl.
Viser det sig, at nogen patienter har taget skade som følge af fejlen, skal det indberettes som en utilsigtet hændelse (UTH), oplyser Region Hovedstaden.
Desuden bliver patienter hjulpet med at søge erstatning, hvis de har lidt skade.
Gælder al medicin
- Det er i princippet al medicin, det her gælder. Vi har gennemgået recepterne det seneste halve år, og af de recepter, hvor der har været fejl, er der 10 procent, som vi skal have set igennem hurtigst muligt, siger Svend Hartling og uddyber, at der i de tilfælde kan være tale om både utilsigtede hændelser og potentiel fare for patienterne.
I understreger, at fejlen kun har stået på medicin-labelen, som har været udleveret på apoteket. Hvad med de borgere, som har fået doseret medicin af hjemmeplejen eller hjemmehjælpen?
- De følger det fælles medicinkort, så det er ikke et problem, siger Svend Hartling.
Ifølge Region Hovedstadens koncerndirektør er regionerne ovenud ærgerlige over fejlen, som der ikke findes nogen undskyldig for.
- Selvfølgelig skal det være i orden. Jeg vil ikke bortforklare. Det er en fejl. Så nu håber og tror vi på, at patienterne har lyttet efter, hvad lægen har sagt - og ikke det, der står på medicinindpakningen, siger Svend Hartling til TV 2 Lorry.
Fejlen er blevet rettet i dag klokken 10, så lægerne på hospitalet for fremtiden får en meddelelse på skærmen, når de har opdateret doseringen eller recepten for en patient.
Her skal de se, at opdateringen stemmer overens med det, der står, oplyser koncerndirektøren.
