Syge Lennart døde på kold terrasse uden opsyn - nu får hans behandlingssted kritik igen

En tidlig januar-morgen for tre år siden døde 51-årige Lennart Henriksen på en iskold terrasse på et plejecenter i Albertslund Kommune.

Aftalen med plejepersonalet var, at den hjertesyge Lennart skulle tilses hvert kvarter. Da han blev fundet omkommet, havde ingen set til ham i fire timer.

Lennart Henriksen boede på Rehabiliteringsafdelingen i Albertslund Kommune, og på trods af, at TV 2 Lorry har dækket sagen indgående, og kommunen selv har beklaget hændelsen og lovet at rette op, så tyder noget på, at der fortsat er problemer på opholdsstedet.

I hvert fald kunne Styrelsen for Patientsikkerhed den 16. december 2021 konstatere kritiske problemer i et omfang, som styrelsen vurderer har betydning for patienternes sikkerhed.

Ansatte kunne ikke finde livsvigtig medicin

Det fremgår af styrelsens tilsynsrapport, at Rehabiliteringsafdelingen ikke lå inde med en beskrivelse af de ansattes fordeling af opgaver og ansvar.

Derimod havde afdelingen lavet en tegning, der skulle illustrere fordelingen af opgaver.

Samtidig var nattevagtens funktionsbeskrivelse ikke opdateret siden 2018, selvom den ifølge styrelsen ikke svarede til den nuværende arbejdstilrettelæggelse.

Det fremgik desuden ikke, hvor ofte patienterne skulle tilses om natten.

I tre ud af tre stikprøver, som Styrelsen for Patientsikkerhed lavede, var oversigterne over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser mangelfulde.

Der manglede for eksempel en beskrivelse af en patients bipolare lidelse.

Sidst men ikke mindst konstaterede Styrelsen for Patientsikkerhed, at hverken ledelse eller medarbejdere viste, hvor de opbevarede adrenalin, der ellers bruges i akutte situationer til behandling af hjertestop.

Det fremgår af styrelsens tilsynsrapport, at adrenalin kan holde sig et halvt år på køl i køleskab, men da Styrelsen for Patientsikkerhed fandt frem til adrenalinen, lå det i et almindeligt skab.

Der var desuden ikke dato på for, hvornår adrenalinen var taget ud af køleskab og lagt i skabet. Det lå dog sammen med kanyler, sprøjter, desinfektions-servietter, der alle havde overskredet sidste holdbarhedsdato.

I det samme skab opbevarede Rehabiliteringsafdelingen elektronisk udstyr, oplader til telefoner og andet teknik, hvorfor der var højere temperatur end der var i rummet i øvrigt, skriver Styrelsen for Patientsikkerhed.

Det får samlet styrelsen til at skrive følgende:

"Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering."

Og senere i rapporten lyder det:

"Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til Adrenalin beredskab, medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning, journalføring samt visse instrukser samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden."

Søster til Lennart er ikke overrasket

Louise Henriksen er søster til afdøde Lennart, der omkom på Rehabiliteringsafdelingen i 2019, og det kommer bag på hende, at der fortsat sker større fejl på stedet.

- Det er simpelthen utroligt. Vi var jo blevet lovet, at de fik styr på det, og vi fik en undskyldning for forløbet, så jeg kan ikke forstå, at der fortsat er problemer, siger Louise Henriksen til TV 2 Lorry.

Louise Henriksen mener, at der også var problemer på Rehabiliteringsafdelingen, før Lennarts død:

- Der er åbenbart en lemfældig omgang med stærk medicin på stedet, og jeg kan ikke forstå, hvordan det ikke bliver bedre. Det gør jo, at jeg tænker, at de ikke har lært noget af Lennarts sag, siger hun.

Kommune: "Vi er jo ikke ufejlbarlige"

Af styrelsens påbud til Rehabiliteringsafdelingen fremgår det, at det er fejl og mangler i relation til adrenalinberedskab, medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning, journalføring og visse instrukser, der giver anledning til påbuddet.

TV 2 Lorry har været spurgt Ida Kock Møller, der er chef for Sundhed, Pleje og Omsorg i Albertslund Kommune, hvordan kommunen forholder sig til, at Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er 'kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden' på afdelingen.

- Det er vigtigt for mig at understrege, at vi altid tager et påbud meget alvorligt. Inden vi modtager påbuddet er der en høringsperiode, hvor vi gjorde Styrelsen for Patientsikkerhed opmærksom på, at vi har iværksat en handleplan og løst fejlen vedrørende adrenalin-beredskabet, og at vi ikke mener, at tilsynet skal give anledning til påbud, siger Ida Kock Møller.

- Styrelsen for Patientsikkerhed valgte at fastholde påbuddet, som vi modtog den 16. december 2021, men i deres rapport anerkender de, at fejlen vedrørende adrenalin-beredskabet er blevet håndteret.

Ida Kock Møller fastholder dog, at hun ikke mener, at fejlene, som Styrelsen for Patientsikkerhed påpeger, er kritiske for patienterne:

- Vi er jo ikke ufejlbarlige. Hvor der er mennesker, sker der fejl, men vi vurderer, at de fejl, vi har lavet ikke har været kritiske i forhold til patientsikkerheden på stedet, fordi det primært handler om dokumentation.

Mener du ikke, at det er kritisk, når de ansatte ikke kan finde livsvigtig medicin i akutte situationer?

- Den er vi helt med på, og jeg er helt enig i, at der er sket fejl. Vi underkender ikke noget af det. Vi har lavet og iværksat en handleplan specifikt på de punkter som Styrelsen for Patientsikkerhed påpeger. Vi arbejder på dokumentationen løbende. Nogen gange bliver dokumentationen ikke så optimal, som den burde være, men det ændrer jo ikke på, at den skal være så optimal som muligt.

I påbuddet fremgår det også, at det ikke stod i nattevagtens instrukser, hvor ofte patienterne skulle tilses om natten. Da Lennart døde, var han ikke blevet tilset i fire timer. Kan du forstå, hvis det vækker undren, at der ikke er en klar instruks til nattevagten om, hvornår patienterne skal tilses?

- Det er en individuel, faglig vurdering, om der er grund til at åbne døren til patienten med mindre der i journalen står en specifik henvisning. Vi går runder, men hvis vi kender borgere, som vi ved ligger og sover, så åbner vi ikke døren tre gange, mens borgerne ligger og sover for at undgå at vække dem. Det er altid en faglig, individuel vurdering.

Kan du forstå, at det ser lidt mærkeligt ud, at I får et påbud i kølvandet på sagen om Lennart - og at påbuddet blandt andet går på, at der ikke er instrukser til, hvornår beboere skal tilses om natten, og at ret akut medicin ligger et sted, hvor de ansatte ikke kan finde det?

- Det er da også ærgerligt, at vi får det påbud, men vi har haft tre tilsyn uden påbud siden sagen omkring Lennart for over 3 år siden. Mange af tingene ligger der jo også, men lige det her med at skrive og dokumentere - det er finjusteringer, der gør, at vi ikke når helt op i top, siger Ida Kock Møller og fortsætter:

- Det er jo også tale om stikprøver. Havde de taget tre andre stikprøver, så havde det måske været noget andet. Hvor der er mennesker, sker der fejl, og vi skal hver dag minimere risikoen for, at der laves fejl. Vi har været igennem knap to år med corona, som har medvirket til at fokus har været mindre på dokumentation og mere på at forhindre smittespredningen.

Hvad gør I konkret herfra for at rette op på problemerne på Rehabiliteringsafdelingen?

- Adrenalinen blev der rettet op på den pågældende dag, tilsynet foregik den 7. september 2021. Ellers laves der instrukser, som nye medarbejdere bliver introduceret til, siger Ida Kock Møller.

- Vi er blandt andet ved at få et nyt IT-system, hvor vores arbejdsgange og instrukser ligger og løbende bliver opdateret. Vi laver e-learning i forhold til medicinhåndtering for vores medarbejdere. Vi laver teams (-møder), der gør, at vores medicin bliver dobbelttjekket. Vi bliver klogere hele tiden.

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer i påbuddet, at ledelsen på Rehabiliteringsafdelingen under tilsynsbesøget gav udtryk for, at de forstod, at det manglende akutberedskab var alvorligt.

Derfor mener styrelsen, at et påbud er tilstrækkeligt til, at afdelingen retter op på manglerne.

Hvis ikke påbuddet bliver efterlevet, så straffes det med bøde.