Derfor døde 19-årig: Ny rapport kaster lys over tragisk ulykke

00:52

En 19-årig elev burde aldrig have været alene ved togskinnerne, da han blev ramt af et tog sidste år, mener Havarikommissionen.

Mandag den 12. december 2016 blev togtrafikken lammet, da en kun 19-årig mand blev ramt af en afsporet togvogn ved Høje-Taastrup Station. 

Mens BaneDanmark og DSB knoklede for at få togplanerne til at hænge sammen og mindske forsinkelserne, var det ikke muligt at få svar på, hvordan det kunne gå så galt, men det kaster en ny rapport fra Havarikommissionen nu lys over. 

Flere ansatte, der var på stedet, da ulykken skete - heriblandt to lokomotivførere, et vidne, to ledere og en ansat ved fjernstyringscentralen - er blevet interviewet, og rapporten tegner et noget mudret billede af, hvad der gik galt. 

Læs også 19-årig elev omkommet ved ulykke med godsvogne

Tog kører uden korrekt tilladelse

Man konkluderer, at ulykken - efter Havarikommisionens opfattelse - skyldes, at toget begyndte at køre, uden at der var givet den korrekte tilladelse fra stationsbestyreren, og uden "at området var sat til stedbetjening". 

Dermed ramte vognen en såkaldt 'afløbssko' og røg af sporet, så den klemte den kun 19-årige elev. 

Man skriver i rapporten, at der fandtes kutyme på stedet for at igangsætte togene uden at få tilladelse fra stationsbestyreren, der sidder andetsteds og holder overblik over stationerne og togsporene. 

Lokomotivføreren begynder derfor at køre toget uden at have fået tilladelse fra BaneDanmarks fjerncentral, fordi han har fået tilladelse til at køre over sin radio - muligvis fra den 19-årige, da han havde fået ansvaret for at rangere vognene på stedet. 

Læs også Verdens største el-færger er forsinkede: Problemer med at lade

 

Eleven skulle ikke være alene på stedet

Den 19-årige var kun under uddannelse som togklargører (en person, der flytter og sætter togvogne sammen, red.), og det burde derfor ikke være ham, der alene gav ordrer på stedet, mener Havarikommissionen. 

Eleven var på ulykkestidspunktet ikke certificeret som togklargører, og havde dermed ikke de nødvendige forudsætninger for at kunne virke som rangerleder uden opsyn, skriver man blandt andet. 

Da man heller ikke havde ført en grundig logbog over elevens uddannelsesforløb, har det desuden ikke været muligt for Havarikommissionen at eftertjekke, hvorvidt eleven har fået den rette træning og undervisning.

Operatør har rettet ind

Dagen efter ulykken gav Arbejdstilsynet et strakspåbud til operatøren, der skulle sikre en forsvarlig rangering af togene, instruktion af personalet generelt og at der føres effektivt tilsyn med elever. 

Operatøren har sidenhen indskærpet over for personalet, at der altid skal indhentes tilladelse til rangering fra stationsbestyreren, og desuden gjort det tydeligt, hvornår togklargøreelever må foretage selvstændigt sikkerhedsmæssigt arbejde, lyder det i rapporten. 

Førhen var der ingen klare retningslinjer for, hvornår man måtte arbejde uden opsyn.

  Foto: .