Styrelsen for Patientsikkerhed har 18. november givet et påbud til Sygeplejeklinikken i Albertslund Kommune.
Det sker, efter at styrelsen ved et varslet, planlagt tilsyn konstaterede, at der var mangler ved udførelsen af de sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld, at der var problemer med håndtering af medicinske produkter, og at der var mangler med hygiejnen.
”Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden,” skriver styrelsen på dens hjemmeside.
Sygeplejeklinikken hjælper borgere, der er henvist til sygepleje via hjemmesygeplejen, egen læge eller hospitalet.
Den typiske behandling på klinikken vil være sårbehandling, stomipleje, kateterpleje, injektionsgivning, medicingivning, øjendryp, hudbehandlinger og dosering af medicin.
Hos Albertslund Kommune tager man påbuddet til efterretning.
- Vi er enige i det, der er fundet, og vi tager selvfølgelig læringen af det. Vi har også handlet på det. Det omkring hygiejnen og medicinen kom i orden samme dag. Men det med dokumentationen arbejder vi stadig på, siger Ida Kock Møller, afdelingschef for Børn, Sundhed & Velfærd i Albertslund Kommune, til TV 2 Lorry.
Nyt system giver problemer
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet oplysninger fra tilsynet, som stammer fra blandt andet journaldokumentationen fra tre patienter.
Ida Kock Møller fortæller, at Albertslund Kommune lige nu er i færd med at gennemgå journaler for alle klinikkens borgere for at finde ud af, om kommunen har fået al den dokumentation ind i deres systemer, der ligger på borgerne.
- Vi bruger et særligt system, der hedder Telesår, hvor vi sender billeder frem og tilbage til hospitalet, og der har vi ikke været gode nok til at få overført al dokumentation til vores eget omsorgssystem. Det skal vi blive bedre til, siger hun.
Hvorfor er der ikke styr på det?
- Det er et stort arbejde, fordi der er kommet et nyt fælles system. Vores sygeplejersker og sosu-assistenter skal primært ud og have med borgerne at gøre, men derudover er vi også lovmæssigt forpligtede til at dokumentere for at sikre kvaliteten, så en anden kan komme ind og følge op, hvor den første slap. Det er tidskrævende, siger Ida Kock Møller.
Hun forklarer, at sygeplejerskerne skal gå ind og lave sygeplejefaglige vurderinger på tolv punkter for hver enkelt patient som følge af det nye system.
- Det er ingen undskyldning, for vi skal gøre det. Men det tager bare tid, og vi skal ind i de her rutiner på en anden måde, end vi tidligere har gjort.
- Det er en stor proces at implementere et nyt system, og vi er også godt på vej. Men vi har haft brug for tid til at løfte denne her opgave, og det har vi ikke været gode nok til. Men det skal vi, siger Ida Kock Møller.
Nedenfor kan du læse hele baggrunden for påbuddet fra Styrelsen for Patientsikkerhed:
Derfor har Sygeplejeklinikken i Albertslund fået et påbud
Sygeplejefaglige vurderinger manglede
- I to ud af de tre journaler var klinikkens vurdering og dokumentation af patientens aktuelle og potentielle problemområder ikke fyldestgørende.
- I en af de stikprøver, hvor patienten havde et kirurgisk sår, var der beskrevet og vurderet tre problemområder, men der manglede eksempelvis sygeplejefaglig vurdering og dokumentation af smerte og bevægeapparat.
- I den anden stikprøve, hvor patienten havde sår på abdomen (bughulen, red.) beskrevet og vurderet to problemområder, men der manglede eksempelvis sygeplejefaglig vurdering og dokumentation af smerte og bevægeapparat samt viden og udvikling.
- I to ud af tre stikprøver var oversigten over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser mangelfuld, og personalet kunne ikke mundtligt give et fyldestgørende overblik over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser i de to stikprøver.
- I en af disse stikprøver fremgik det eksempelvis af oversigten, at patienten havde et kirurgisk sår, men der var ikke angivet overvægt, cirkulationsproblemer og ødematøse (hævede ben. red) ben.
- I to ud af tre stikprøver var dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering mangelfuld.
- I én af disse stikprøver var der i journalen oplysning om den dato før tilsynsbesøget, hvor patienten skulle til afsluttende kontrol på sygehus i forbindelse med sårpleje.
- Der var ikke noget notat eller korrespondance vedrørende kontrollen eller evaluering på, om sårplejeplanen skulle ændres eller evalueres på anden måde. Der var således ikke foretaget den fornødne opfølgning og evaluering på sårplejen. I den anden stikprøve manglede der beskrivelse af sår på abdomen (bughulen. red), og det var således ikke muligt for behandlingsstedet at evaluere og følge op på behandlingen.
- På baggrund af de oplysninger, der fremkom ved gennemgangen af journalføringen, sammenholdt med de oplysninger, der i øvrigt fremkom i forbindelse med tilsynsbesøget, lægger styrelsen til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder, de manglende oplysninger i journalen om patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med de behandlingsansvarlige læger og de manglende oplysninger om aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk, at der ikke foretages sådanne grundlæggende gennemgange og vurderinger.
- Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.
- Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle sygeplejefaglige vurderinger også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et aktuelt eller potentielt problem og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandlingen af patienten.
- Styrelsen understreger, at behandlingsstedet skal foretage beskrivelse af sygdomme og funktionsnedsættelser samt systematiske sygeplejefaglige vurderinger og dokumentation heraf for samtlige patienter i aktuel behandling på sygeplejeklinikken fra datoen for endelig afgørelse.
Journalføring var inkonsekvent
- Styrelsen for Patientsikkerhed konstaterede, at de formelle krav til journalføringen ikke konsekvent var opfyldt.
- Den sundhedsfaglige dokumentation ved Sygeplejeklinikken i Albertslund Kommune blev ikke konsekvent ført i én journal og dermed ikke i alle tilfælde var overskuelig og systematisk.
- I én stikprøve var dokumentation vedrørende telemedicinsk behandling ført i en separat journal, og relevante oplysninger vedrørende den telemedicinske behandling fremgik ikke tydeligt af behandlingsstedets journal.
- Det er styrelsens opfattelse, at den manglende krydshenvisning mellem de to dele af patientjournalen indebærer risiko for, at relevante oplysninger af betydning for patientens aktuelle behandling og pleje overses, og at der ikke sikres et fyldestgørende grundlag for evaluering og opfølgning herpå. Styrelsen vurderer på den baggrund, at den manglende efterlevelse af formkravene til journalføring udgør en fare for patientsikkerheden.
Holdbarhedsdato på sårskyllevæske overskredet
- Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre kasser, som blev opbevaret i klinikken, med utensilier og sårprodukter til de enkelte navngivne patienter. I en stikprøve manglede der anbrudsdato på flere salver, i en stikprøve var holdbarhedsdatoen overskredet på sårskyllevæske (Prontosan), og i to stikprøver var der ikke angivet præparatnavn eller holdbarhedsdato på ophældt barrierecreme.
- Ved gennemgang af en kurv med flere præparater til brug i klinikken generelt var der ikke anbrudsdato på flere præparater, blandt andet sårskyllevæske (Prontosan) og diverse cremer.
- Det er styrelsens opfattelse, at behandling med medicinske og sterile produkter, hvor holdbarheden er overskredet, kan medføre en øget risiko for infektioner og rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da man ikke kender produktets virkning, som eventuelt kan være fraværende. Det er derfor Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at de konstaterede fejl og manglers karakter og omfang udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.
Gazebind bundet om udløb på vandhane
- Styrelsen for Patientsikkerhed konstaterede yderligere, at de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer ikke blev efterlevet på Sygeplejeklinikken i Albertslund Kommune.
- På sygeplejeklinikken var der på grund af kalk og problemer med en sprøjtende vandhane bundet gazebind rundt om udløbet ved vandhanen ved vasken.
- Det vand, som skulle anvendes til håndvask m.m., havde således løbet gennem gazebindet, hvilket øger risiko for bakteriespredning. Gazebindet blev fjernet under tilsynet.
- Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at manglende efterlevelse af grundlæggende infektionshygiejniske forholdsregler, herunder håndhygiejne, medfører en øget risiko for infektioner og smittespredning i forbindelse med behandlingen af patienter, hvilket udgør en risiko for patientsikkerheden.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed
